Transportanfrage - Team Rufe-Dich ◊ Von Menschen,für Menschen

Anfrage von:

Vorname

Nachname

Firma / Versicherung / Automobilclub

Fallnummer

wenn vorhanden, geben Sie die Fallnummer des Kostenträgers mit an.

Festnetznummer des Kostenträger / der Versicherung

Mobiltelefonnummer

optional

E-Mail-Adresse

Name des Patienten

Vorname

Nachname

Geburtsdatum des Patienten

Abholort

Wo wird der Patient aufgenommen / abgeholt. Bitte Name der Unterkunft oder des Krankenhaus mit Anschrift und Telefonkontakt angeben.

Zielort

Wohin soll der Patient gebracht werden. Bitte Name der Unterkunft oder des Krankenhaus mit Anschrift und Telefonkontakt angeben.

Wunschdatum des Transportes

Wann soll die Verlegung stattfinden?

E-Mail-Adresse Transportes Geburtsdatum

Begleitperson

Wenn weitere Personen den Patienten begleiten, bitte Namen und Kontakt angeben.

Diagnose, wenn vorhanden, oder weitere Ansprechpartner vor Ort angeben.

Bekannte Infektionserkrankungen

Bitte angeben: z.B Covid / MRSA / ESBL ....

Gewünschte Transportart

Organisation eines Bett erforderlich am Ziel

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